I. ΑΝΤΙ ΠΡΟΛΟΓΟΥ
Η ψυχιατρική ορίζει μια σειρά από πρωταρχικές κατηγορίες της λειτουργίας του υποκειμένου τις οποίες ονομάζει ψυχικές λειτουργίες. Οι κατηγορίες αυτές είναι η συνείδηση, η συγκέντρωση, ο προσανατολισμός, η αντίληψη, η μνήμη, η σκέψη/ομιλία, η βούληση, η ψυχοκινητικότητα και το συναίσθημα. (βλ σε Μάνος Ν. Βασικά στοιχεία κλινικής ψυχιατρικής. Θεσσαλονίκη: University Studio Press,1997.) Για την αξιολόγηση έκαστης ψυχικής λειτουργίας, ο κλινικός θα πρέπει να διαθέτει, μεταξύ άλλων, την ικανότητα προσεκτικής παρατήρησης της εξωτερικής εικόνας του εξεταζόμενου ατόμου και του εντοπισμού των σημείων που αφορούν το επίπεδο λειτουργικότητας. (βλ σε Ουλής Π. Οι ψυχικές λειτουργίες και οι διαταραχές τους σε: Σολδάτος Κ, Λύκουρας Ε. Σύγγραμμα Ψυχιατρικής. Επ. Αθήνα: ΒΗΤΑ, 2010.) Καθίσταται σαφές πως η ορθή ψυχιατρική αξιολόγηση συνιστά αναγκαία προϋπόθεση της ψυχιατρικής έρευνας, ενισχύοντας την κλινική ομοιογένεια των ερευνητικών δειγμάτων .
ΙΙ. ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΟΝ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟ
Ο λόγος που η συναισθηματική κατάσταση αποτελεί μία ψυχική λειτουργία που κρίνεται αναγκαίο να υπόκειται σε ορθή αξιολόγηση έγκειται στο γεγονός πως ολόκληρες διαγνωστικές κατηγορίες, όπως ενδεικτικά η κατάθλιψη και ορισμένες διαταραχές προσωπικότητες έχουν ως κύριο ψυχοπαθολογικό στοιχείο κάποια διαταραχή στο συναίσθημα. Η διάγνωση των συναισθημάτων, όμως, συναντά μία πληθώρα δυσκολιών για διάφορους λόγους.
Πιο αναλυτικά, κατά πρώτο λόγο, ήδη η χρήση του λεξιλογίου για την περιγραφή του συναισθήματος είναι διαφορετική. Ανατρέχοντας κανείς στο DSM-V διαπιστώνει πως δεν αναφέρεται πουθενά ο όρος «feeling», ο δε όρος «emotion» απαντάται μόνο σε συνάρτηση με τη συναισθηματική ευμεταβλητότητα. Προτείνονται οι όροι «affect» (συναίσθημα) και «mood» (διάθεση). Αξιοσημείωτο δε κρίνεται ότι στην πλούσια βιβλιογραφία σχετικά με τα βασικά και δευτερογενή συναισθήματα δεν υπάρχουν επαρκείς αναφορές σχετικά με το «άγχος» ως συναίσθημα, μολονότι αυτό αποτελεί κύριο σύμπτωμα στον χώρο της ψυχιατρικής νοσολογίας . Πρέπει, επίσης, να μας απασχολήσει και η έλλειψη κάποιας βιβλιογραφικής αναφοράς σχετικά με τις έννοιες «έλλειψη συναισθήματος» ή «κενό συναισθήματος» που παρατηρούνται συχνά στην οριακή διαταραχή προσωπικότητας. (βλ αναλυτικά σε Γιωτάκος Ο. Ο συναισθηματικός εγκέφαλος. Αθήνα: ΠΑΡΙΣΙΑΝΟΥΑΕ, 2019)
Κατά δεύτερο λόγο, η ίδια η συναισθηματική κατάσταση ως ψυχική λειτουργία είναι περίπλοκη. Η έλλειψη δε εκφραστικότητας δυσχεραίνει το έργο του ψυχιάτρου.Συχνά, αισθανόμαστε οι άνθρωποι ποικίλα συναισθήματα που δεν εκφράζουμε, όπως παραδείγματος χάρη, συγκρατούμε με επιτυχία τα δάκρυά μας ή καταστέλλουμε το γέλιο μας σε μία ακατάλληλη στιγμή, ενώ πολλές φορές μολονότι θυμωμένοι, γελάμε, αφού έχουμε μάθει να ασκούμε έλεγχο σε αυτά που αισθανόμαστε . Τα άνωθι φαινόμενα στα παιδιά είναι διογκώμενα ή αποστασιοποιημένα, καθιστώντας την αξιολόγηση ακόμη πιο δυσχερή . Αναγνωρίζεται πως κατά την παιδική ηλικία οι περισσότερες συναισθηματικές εξάρσεις είναι κυρίως αποτέλεσμα έντονων αναπτυξιακών σταδίων παρά νοσολογικές οντότητες και άρα η αξιολόγηση πρέπει να τίθεται με μεγάλη επιφύλαξη . (βλ σε Αγγελόπουλος Ν. Ιατρική Ψυχολογία και Ψυχοπαθολογία - Μία σύγχρονη Ψυχιατρική. Αθήνα: ΒΗΤΑ, 2014.
Επιπροσθέτως, υπάρχουν εκατοντάδες συναισθήματα, εάν υπολογίσει κανείς τις συνθέσεις, τις μεταλλάξεις και τις αποχρώσεις τους. Η διαβάθμιση της ανθρώπινης συναισθηματικότητας κυμαίνεται μεταξύ των δύο ακραίων πόλων της νοσηρής υπερθυμίας και της καταθλιπτικής εμβροντησίας. Είναι έτσι δύσκολο να διαχωρίσει κανείς και να ταξινομήσειτα συναισθήματα, ώστε να κριθεί ποια είναι φυσιολογικά και ποια παθογόνα της συγκινησιακής κατάστασης, όπως συμβαίνει ενδεικτικά με την απάθια, την αλεξιθυμία και την αβουλία , ενώ πολλές φορές συναισθήματα συνυπάρχουν μεταξύ τους, όπως η μελαγχολία και το άγχος . Εστιάζοντας στο τελευταίο, ας σκεφθούμε ενδεικτικά πόσο δύσκολη είναι στην κλινική πράξη η διάκριση μεταξύ ενός καταθληπτικού επεισοδίου ή μιας ήπιας μελαγχολικής διάθεσης , που δεν ισοδυναμεί με ψυχική δυσλειτουργία, και μίας υποτροπιάζουσας κατάθλιψης .
Η κατά καιρούς και ανά ερευνητή διαφορετική εώρηση των συναισθημάτων έχει επηρεάσει αδιαμφισβήτητα και τη διάγνωση της συναισθηματικής κατάστασης, η οποία χαρακτηρίζεται από μία ιστορική «ανομοιογένεια» . Σήμερα, γίνονται προσπάθειες για την ανεύρεση εργαστηριακών διαγνωστικών μεθόδων, όμως για την αξιολόγηση της συναισθηματικής κατάστασης οι περισσότερες απέτυχαν . Διότι αυτή προϋποθέτει τη μελέτη τόσο της συμπεριφοράς, που περιλαμβάνει τεχνικές αυτοαναφοράς, εκφραστική συμπεριφορά, σωματικά- ψυχοφυσιολογικά φαινόμενα του αυτόνομου νευρικού συστήματος, όσο και γνωστικές διεργασίες του εγκεφάλου. Αυτή η «ψυχομετρική» προσέγγιση είναι ένα δύσκολο εγχείρημα που επιτελείται από την πλευρά του ειδικού μέσω της χρήσης εξειδικευμένων δοκιμασίων, όπως με τη μελέτη βιολογικών δομών, με τις μελέτες του εγκεφάλου, με τεχνικές απεικόνισης της δομής του εγκεφάλου, με ψυχομετρικές εκτιμήσεις, με ερωτηματολόγια και κλίμακες. Για τη συγκεκριμένη, όμως, λειτουργία δεν είναι όλα τα άνωθι εργαλεία εξίσου χρήσιμα.
Έτσι, αναφορικά με τη μελέτη των βιολογικών δομών, τα επίπεδα του προτελικού μεταβολίτη της νοραδρεναλίνης στα ούρα παρέχουν πληροφορίες για το επίπεδο λειτουργίας των νοραδρενεργικών συστημάτων στο ΚΝΣ και υπάρχουν σοβαρές ενδείξεις ότι αυτό σχετίζεται με τη συναισθηματική κατάσταση του εξεταζόμενου, χωρίς αυτό να είναι βέβαιο, όμως. (βλ αναλυτικά σε Αγγελόπουλος Ν. Ιατρική Ψυχολογία και Ψυχοπαθολογία - Μία σύγχρονη Ψυχιατρική. Αθήνα: ΒΗΤΑ, 2014). Από την άλλη πλευρά, η χρησιμότητα των ψυχομετρικών εκτιμήσεων δε φαίνεται να έχει τεκμηριωθεί ικανοποιητικά, παρά την ευρύτατη χρήση τους. Παραδείγματος χάρη, έχει βρεθεί ότι διάφορες κλίμακες για τη μέτρηση κυρίως της κατάθλιψης και του άγχους, παράγουν υψηλά ποσοστά συχνότητας αυτών των συμπτωμάτων, που δεν ανταποκρίνονται στην πραγματικότητα. Υπάρχει και η Κλίμακα Άγχους και Κατάθλιψης στο Γενικό Νοσοκομείο (HADS), η οποία αναπτύχθηκε από τους Zigmond και Snaith το 1983 που, σε αντιδιαστολή με άλλα διαγνωστικά εργαλεία , σκοπό είχε την προσφορά στους κλινικούς ιατρούς ενός πρακτικού, εύχρηστου και αξιόπιστου εργαλείου για την αναγνώριση του άγχους και της κατάθλιψης , όμως καταφάσκεται πως ο ρόλος της κλίμακας είναι περισσότερο ανιχνευτικός παρά διαγνωστικός . Αντίστοιχη κριτική έχει ασκηθεί και στις νευροαπεικονιστικές τεχνικές του εγκεφάλου PET και FMRI, διότι καταφάσκεται πως η μελέτη της βιολογικής βάσης των συναισθημάτων καθίσταται στην κλινική πράξη διαβόητα δύσκολη . Τέλος, ούτε τα ερωτηματολόγια μπορούν με βεβαιότητα να οδηγήσουν σε μία σωστή διάγνωση της συναισθηματικής κατάστασης, διότι αυτά βασίζονται σε αυτοαναφερόμενες υποκειμενικές πληροφορίες των ασθενών. (βλ σε Williams CW, Lees Harley PR, Djanogly SE: Clinical scrutiny of litigant’s self reports. Professional Psychology: Research and Practice 30: 361-367, 1999). Τα δε συνηθισμένα ψυχολογικά τεστ (WAIS, MMPI) χρησιμοποιούνται όταν κρίνεται απαραίτητο, όμως η χρησιμότητά τους κρίνεται αμφιλεγόμενη, διότι «αρκετά από αυτά είναι αυτοσυμπληρούμενα και ο απαντών προσπαθεί να δώσει απαντήσεις, που δεν ανταποκρίνονται υποχρεωτικά στην πραγματικότητα, αλλά στο τι νομίζει ότι είναι καλύτερο να απαντήσει». (Βλ σε Δουζένης Α, Λύκουρας Λ. Ψυχιατροδικαστική. Π.Χ ΠΑΣΧΑΛΙΔΗΣ;2010. 2008. Σελ 2811επ.)
Συγκεκριμένα κατά τη συνέντευξη, η αξιολόγηση ξεκινά με την παρατήρηση της συμπεριφοράς και της έκφρασης του ατόμου . Στην πορεία της συνέντευξης πρέπει να σημειωθεί ποιο είναι το κυρίαρχο συναίσθημα του ασθενή , η ποικιλία-διακύμανση του, η ένταση, η μεταβλητότητα, η απροσφορότητα και η εν γένει διάθεσή του Γίνεται, όμως, διάκριση ανάμεσα σε «αντικειμενική» και «υποκειμενική» διάθεση. Η τελευταία αποτελεί τη θεώρηση του ασθενούς για τη διάθεσή του, ενώ η πρώτη αναφέρεται στο συμπέρασμα που εξάγει ο εξεταστής. Η δυσκολία της αξιολόγησης έγκειται στο ότι ενίοτε οι άνωθι μπορεί να διαφέρουν. Παραδείγματος χάρη ένας σοβαρά καταθληπτικός ασθενής μπορεί να αρνείται την κακή διάθεση. (βλ σε Harrison P, Cowen P, Burns T, Fazel M. Oxford Ψυχιατρική-ΒασικέςΑρχές. 7ηεκδ. ΜτφρΚαλαϊτζήΧ. Cyprus: Broken Hill Publishers Ltd; 2020.)
Επίσης, ο ασθενής που μιλά με φαινομενική αδιαφορία για έναν πρόσφατο θάνατο στην οικογένεια ή για εγκατάλειψη από τη σύζυγό του μπορεί ασυνείδητα να προσπαθεί να αποφύγει να νιώσει τον συναισθηματικό πόνο . «Μία αξιολόγηση, όμως, δεν πρέπει να θεμελιώνεται μόνο στην υποκειμενική παρατήρηση του ατόμου, αλλά να τεκμηριώνεται από αντικειμενικά εργαλεία». (βλ σε Γιαννοπούλου Ι, Δουζένης Α, Λύκουρας Λ. Ψυχιατροδικαστική Παιδιών & Εφήβων. Π.Χ ΠΑΣΧΑΛΙΔΗΣ;2010. σελ. 31-35)
ΙΙΙ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ
Η όλη κριτική στην αξιολόγηση της συναισθηματικής κατάστασης θα μπορούσε να συνοψισθεί στο ότι εξομοιώνει το συναίσθημα με τη νόηση, αφού εστιάζει στη γνώση περί του συναισθήματος και αφήνει ανέπαφο τον βιωματικό πυρήνα του . Όπως ορθώς κατά την κρίση της γράφουσας έχει δηλώσει ο Ledoux « συναίσθημα και νόηση αποτελούν διακριτές αλλά διεπιδρώσες νοητικές λειτουργίες, που μεσολαβούνται από διακριτά, αλλά διεπιδρώντα εγκεφαλικά συστήματα. Όταν τα συναισθήματα συμπεριλήφθησαν στο πεδίο της γνωστικής επιστήμης, οι σχετικές προσεγγίσεις, αντί να ζεστάνουν τη νόηση, πάγωσαν το συναίσθημα- στα γνωστικά μοντέλα τα συναισθήματα γέμισαν και εξηγήθηκαν με βάση τις σκέψεις, απογυμνώθηκαν από το πάθος». (βλ σε Ledoux J. The emotional brain-The mysterious Underpinnings of Emotional Life. New York: Phoenix; 1998.) Η εκδήλωση συναισθημάτων είναι προσωπική υπόθεση και πολλές φορές δεν είναι δυνατόν να καταστεί διυποκειμενικά ελέγξιμη.
H ψυχιατρική, όμως, πολλές φορές αδυνατεί να κατανοήσει επιστημονικά το εύρος και την πολυπλοκότητα των συναισθημάτων. Ο φόβος, η θλίψη, η χαρά, η οργή, ο θυμός αποτελούν μέρος της κοινής κατάστασης της ανθρωπότητας που όλοι μας θα εξασφαλίσουμε κάποια στιγμή στη ζωή μας. Μπορεί να είναι μία φοβερή εμπειρία, αλλά δεν αποτελούν άνευ ετέρου μία μη ομαλή συγκινησιακή λειτουργία. Για να κατανοήσει ο ψυχίατρος τη διαφορετικότητα και να προβεί σε διάγνωση της συγκινησιακής κατάστασης καλείται να ενστερνιστεί τον ρόλο του βιογράφου που κατανοεί τον ήρωά του. Δεν είναι κάτι εύκολο και δε διδάσκεται από ένα ιατρικό εγχειρίδιο, όπως στη διάγνωση των λοιπών ψυχικών λειτουργιών. Ας αναλογισθούμε πόσο σοβαρό είναι το εν λόγω ζήτημα όταν συναισθηματικές διαταραχές πρέπει να αξιολογηθούν από πραγματογνώμονα σε δράστη ή σε θύμα αξιόποινης πράξης στο ελληνικό ποινικό σύστημα.
* Η Βασιλική Σγάντζου είναι υπ. Διδακτωρ ποινικού δικαίου νομικής σχολής ΕΚΠΑ, ΜΔΕ στο ποινικό δίκαιο & ποινική δικονομία, μετ. φοιτ. ΠΜΣ «Ψυχιατροδικαστική» της Ιατρικής Σχολής Αθηνών
