Η ημέρα αυτή έρχεται να μας υπενθυμίσει ότι παρά τα μέσα που διαθέτει η ιατρική επιστήμη, η φυματίωση μετά το 1985 παρουσιάζεται και πάλι απειλητική, εξαιτίας της ανθεκτικότητας του μικροβίου, αλλά και της εξάπλωσης του ιού του AIDS.
Η φυματίωση του ανθρώπου οφείλεται κυρίως στο μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης (Mycobacterium tuberculosis) και σπάνια από μυκοβακτηρίδιο βόειου τύπου (Mycobacterium bovis), που είναι υπεύθυνο για την πρόκληση της φυματίωσης των αγελάδων.
Μερικά επιδημιολογικά στοιχεία
Περισσότεροι από 2 δισεκατομμύρια άνθρωποι (ή το 1/3 του πληθυσμού της γης) υπολογίζεται ότι έχουν μολυνθεί από το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης. Η υψηλότερη επίπτωση (100 περιστατικά ανά 100.000 πληθυσμού) παρατηρείται στην περιοχή της νότιας Σαχάρας, τη Νοτιοανατολική Ασία, την Ινδία και την Κίνα. Ενδιάμεση επίπτωση (26-100 περιστατικά ανά 100.000 πληθυσμού) παρατηρείται στην Κεντρική ή Νότια Αμερική, καθώς και την Ανατολική Ευρώπη. Τέλος, χαμηλή επίπτωση (λιγότερα από 25 περιστατικά ανά 100.000 πληθυσμού) καταγράφεται στις ΗΠΑ, τη Δυτική Ευρώπη, τον Καναδά, την Ιαπωνία και την Αυστραλία.
Η παγκόσμια επίπτωση της φυματίωσης στην Ελλάδα εμφανίζει πτωτική τάση, όπως συμβαίνει στις περισσότερες δυτικοευρωπαϊκές χώρες. Το 2011 η επίπτωση της φυματίωσης στην Ελλάδα ήταν 5 περιπτώσεις ανά 100.000 πληθυσμού. Η πλειοψηφία των δηλωμένων κρουσμάτων φυματίωσης στους Ελληνες καταγράφεται στις ηλικίες άνω των 65 ετών, ενώ στα άτομα αλλοδαπής εθνικότητας η πλειοψηφία των κρουσμάτων καταγράφεται στις ηλικίες 15-44 ετών. Τα παιδιά με φυματίωση στην Ελλάδα εκπροσωπούν περίπου το 7% της συνολικής επίπτωσης της φυματίωσης και θεωρείται πολύ χαμηλό ποσοστό. Αυτή η επίπτωση τοποθετεί τη χώρα μας μεταξύ των χωρών με χαμηλή διασπορά της νόσου.
Η μετάδοση της φυματίωσης
Η μετάδοση γίνεται από άνθρωπο σε άνθρωπο με τα σταγονίδια που εκπέμπονται με το βήχα, το φτάρνισμα. Μετάδοση με αντικείμενα (κουτάλια - πιρούνια - ποτήρια) μπορεί να γίνει, είναι όμως σπάνιος τρόπος μετάδοσης.
Ασθενείς που μεταδίδουν είναι ενήλικοι με πνευμονικά σπήλαια συνήθως, που αποβάλλουν τεράστιους αριθμούς μυκοβακτηριδίων φυματίωσης. Ενήλικοι με εξωπνευμονικές μορφές εμφανίζουν μικρή μεταδοτικότητα, καθώς και ενήλικοι με θετική Mantoux ή φυσιολογική ακτινογραφία θώρακα. Τα παιδιά δεν μεταδίδουν διότι έχουν κλειστές πνευμονικές βλάβες, ενώ σπάνια παρατηρούνται σπήλαια σε περιπτώσεις πνευμονικής φυματίωσης κατά την εφηβική ηλικία.
Στο 70% των παιδιών που μολύνθηκαν η διάγνωση γίνεται από τον ενήλικο που είναι ασθενής και οδηγεί στη διερεύνηση του παιδιού και στο 30% η διάγνωση της μόλυνσης διαπιστώνεται πρώτα στο παιδί, σε τυχαίο έλεγχο ή γιατί εμφανίζει συμπτώματα φυματίωσης. Ο χρόνος επώασης, από τη μόλυνση μέχρι την εμφάνιση θετικής δερμοαντίδρασης Mantoux, κυμαίνεται από 3-12 εβδομάδες.
Τι είναι μόλυνση και τι νόσος
Η διάκριση της μόλυνσης από τη νόσο είναι σχετικά εύκολη σε ενήλικες και ιδιαίτερα δύσκολη στο παιδί. Αυτή η δυσκολία έχει ουσιαστική σημασία για το παιδί που μολύνθηκε δεδομένου ότι, τόσο η επιλογή των φαρμάκων, όσο και η διάρκεια χορήγησης αυτών διαφέρει. Αυτή η δυσκολία οφείλεται στην ιδιαιτερότητα που εμφανίζει το μυκοβακτηρίδιο να προκαλεί νόσο αργά και όχι άμεσα, αλλά σε εβδομάδες ή και χρόνια μετά τη μόλυνση. Αρα λοιπόν και με βάση αυτούς τους κανόνες εξέλιξης στο παιδί δεν μπορούμε να μιλάμε με τον όρο «μόλυνση», αλλά με τον όρο «υποκλινική νόσο», μια κατάσταση συνεπώς έρπουσα, που αν αφεθεί στην τύχη της μπορεί ανά πάσα στιγμή να εξελιχθεί σε νόσο.
Πώς γίνεται η διάγνωση της μόλυνσης από το μυκοβακτηρίδιο σε ένα παιδί;
Για τη διάγνωση της φυματίωσης χρησιμοποιείται η πολύ γνωστή σας δερμοαντίδραση Mantoux, από το όνομα του Γάλλου γιατρού που πρώτος την εφάρμοσε. Η Mantoux περιέχει καθαρά προϊόντα μυκοβακτηριδίου και πρέπει να ξεκαθαρίσουμε εδώ ότι δεν πρόκειται για εμβόλιο, αλλά για ένα προϊόν που κινητοποιεί το αμυντικό σύστημα του παιδιού. Η κινητοποίηση αυτή προκαλεί 48-72 ώρες αργότερα μια ερυθρά διόγκωση, ψηλαφητή, μεγέθους συνήθως μεγαλύτερη των 10 χιλ. Για να συμβεί αυτό, το παιδί πρέπει προηγουμένως να έχει μολυνθεί από μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης και η μόλυνση να έχει γίνει 3-12 εβδομάδες πριν. Αν δεν έχει μολυνθεί δεν υπάρχει ίχνος τοπικού ερεθισμού. Θα πρέπει να γνωρίζουμε ότι τα μυκοβακτηρίδια είναι μια τεράστια οικογένεια και κάποιες φορές η μόλυνση σε ένα από αυτά μπορεί να δημιουργήσει ψεύτική Mantoux, χωρίς να πρόκειται για πραγματική μόλυνση. Το ίδιο μπορεί να συμβεί και εάν έχει προηγηθεί εμβόλιο BCG. Απλά αναφέρω ότι εδώ και 4-5 χρόνια εφαρμόζεται διεθνώς και στην Ελλάδα ανοσολογική μέθοδος με το όνομα Quantiferon TB Gold και T. Spot. TB, που προσπαθούν να λύσουν το πρόβλημα των ψεύτικων Mantoux.
Πώς εμφανίζεται η κλινική εικόνα στη φυματίωση;
Στις ανεπτυγμένες χώρες τα περισσότερα παιδιά με πρωτοπαθή φυματίωση είναι ασυμπτωματικά, μπορεί όμως να εμφανίζουν συμπτώματα, αναλόγως με την έκταση της βλάβης και το όργανο που έχει προσβληθεί:
- Ανορεξία, στασιμότητα ή απώλεια βάρους ή μείωση της δραστηριότητας ή δεκατική πυρετική κίνηση με βήχα (πρωτοπαθής πνευμονική φυματίωση).
- Εμπύρετη νόσος με πλευροδυνία ή αργή ανάπτυξη υγρού (πλευρίτιδα).
- Πόνο, χωλότητα και οίδημα σε κάποια άρθρωση ή πόνο και περιορισμένη κινητικότητα της σπονδυλικής στήλης (φυματίωση οστών ή αρθρώσεων).
- Ανώδυνη, βραχεία διόγκωση τραχηλικών, βουβωνικών ή μασχαλιαίων λεμφαδένων (φυματίωση επιχώριων λεμφαδένων).
- Υποδόριο απόστημα ή επιμένουσα εξέλκωση του δέρματος (φυματίωση του δέρματος).
- Ανεξήγητη συμπεριφορά, ευερεθιστότητα, πυρετό, αραιούς εμέτους και κεφαλαλγία (φυματιώδης μηνιγγίτιδα).
- Αδυναμία του παιδιού να επανέλθει σε κατάσταση καλής υγείας κατά την ανάρρωση από συνηθισμένες ιώσεις (πρωτοπαθής φυματίωση).
- Ανώδυνη αιματουρία ή πυουρία, με στείρα ούρα για συνήθη μικρόβια (φυματίωση νεφρών).
Θεραπεία της φυματίωσης
Η θεραπεία της φυματίωσης διακρίνεται στη θεραπεία της λανθάνουσας φυματιώδους λοίμωξης (θετικής Mantoux, χωρίς ενεργή νόσο) και στη θεραπεία της ενεργού νόσου. Σε όλα τα θεραπευτικά σχήματα περιλαμβάνονται δύο τουλάχιστον πρωτεύοντα φάρμακα στα οποία το μυκοβακτηρίδιο είναι ευαίσθητο. Στα πρωτεύοντα αντιφυματικά φάρμακα ανήκουν η ισονιαζίδη, η ριφαμπικίνη, η πυραζιναμίδη, η αιθαμβουτόλη, η στρεπτομυκίνη. Στα δευτερεύοντα ανήκουν η αιθειοναμίδη, η κυκλοσερίνη, η αμικασίνη, η καπρεομυκίνη, το Π-αμινοσαλικυλικό οξύ, η ιμιπενέμη, οι μακρολίδες και οι κινολόνες.
Κατά την επιλογή του θεραπευτικού σχήματος για την αντιμετώπιση της νόσου πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η ταυτοποίηση ή μη της πηγής μετάδοσης στον ασθενή και τα αποτελέσματα της δοκιμασίας ευαισθησίας, η έκταση της νόσου και η συχνότητα της αντοχής στον τόπο όπου διαμένει ο ασθενής.
Παιδιά μικρής ηλικίας (<4 ετών), τα οποία έχουν στενή επαφή με πάσχοντα από μεταδοτική φυματίωση, πρέπει να εξετάζονται και να λαμβάνεται λεπτομερές ιστορικό για την ύπαρξη συμπτωμάτων. Πρέπει επίσης να υποβάλονται σε ακτινογραφία θώρακος και δερμοαντίδραση Mantoux. Εάν όλα είναι αρνητικά, χορηγείται χημειοπροφύλαξη με ισονιαζίδη για χρονικό διάστημα 3 μηνών από την τελευταία επαφή με τον πάσχοντα, οπότε επανεξετάζονται με δερμοαντίδραση Mantoux. Κατά το χρόνο αυτό, εάν η Mantoux παραμένει αρνητική σημαίνει ότι το εξεταζόμενο παιδί δεν έχει μολυνθεί και η χημειοπροφύλαξη με ισονιαζίδη διακόπτεται. Σε αντίθετη περίπτωση συνεχίζει για 6-9 μήνες.
Η πολιτική εμβολιασμού με το εμβόλιο BCG
To εμβόλιο BCG είναι το μόνο διαθέσιμο σήμερα για την πρόληψη της φυματίωσης. Το εμβόλιο αυτό παρέχει προστασία από τις σοβαρές μορφές της νόσου, όπως η μηνιγγίτιδα ή η κεγχροειδής φυματίωση, αλλά η αποτελεσματικότητά του στην πρόληψη της πνευμονικής φυματίωσης αμφισβητείται. Πιστεύεται ότι για το λόγο αυτό δεν έχει καταστεί δυνατόν να επηρεάσει ο εμβολιασμός με το BCG την επιδημιολογία της νόσου μέχρι σήμερα. Τα τελευταία χρόνια γίνονται εντατικές προσπάθειες για την ανάπτυξη νέων, περισσότερο αποτελεσματικών εμβολίων και εμβολιαστικών σχημάτων κατά της φυματίωσης. Επομένως, το εμβόλιο BCG θα πρέπει να συνεχίσει να χρησιμοποιείται με τέτοιο τρόπο ώστε να εξασφαλίζεται το μέγιστο όφελος από τη χρήση του.
Ο καθολικός εμβολιασμός των παιδιών με το BCG έχει διακοπεί στις περισσότερες δυτικοευρωπαϊκές χώρες, εξακολουθεί να γίνεται μόνο στην Πορτογαλία και την Ιρλανδία.
Στην Ελλάδα αν και δεν υπάρχει ακριβής καταγραφή, παρόλα αυτά υπάρχουν επιδημιολογικά δεδομένα, που δείχνουν ότι η Ελλάδα είναι χώρα χαμηλής επίπτωσης της φυματίωσης, όπως οι υπόλοιπες δυτικοευρωπαϊκές χώρες. Επομένως, η πολιτική του καθολικού εμβολιασμού των παιδιών θα πρέπει να αναθεωρηθεί. Αντίθετα, θα πρέπει να οργανωθεί καλύτερα ο επιλεκτικός εμβολιασμός των παιδιών που ανήκουν σε ομάδες αυξημένου κινδύνου για έκθεση στη νόσο.
Η πρόταση για την Ελλάδα είναι:
1. Να εμβολιάζονται στο μαιευτήριο τα νεογνά μητέρων μεταναστών από χώρες με υψηλή επίπτωση φυματίωσης.
2. Να εμβολιάζονται νεογνά που αμέσως μετά τη γέννηση ή λίγους μήνες μετά θα μετακινηθούν σε χώρες με υψηλή επίπτωση φυματίωσης.
3. Να εμβολιάζονται νεογνά που στο οικογενειακό περιβάλλον που θα ζήσουν υπάρχει ενεργός φυματίωση.
4. Να συνεχίσουν οι παιδίατροι να εφαρμόζουν πρόγραμμα ανίχνευσης φυματιώδους μόλυνσης σε ηλικίες 15 μηνών, 4-6 ετών και 12 ετών.
5. Να χορηγείται χημειοπροφύλαξη στα θετικά παιδιά.
6. Να ελέγχεται το περιβάλλον των θετικών παιδιών με στόχο την ανεύρεση της εστίας και τη διακοπή της διασποράς.
7. Να ελέγχεται το περιβάλλον του μεταδοτικού ασθενούς.
8. Να προφυλάσσονται με ισονιαζίδη επί 3 μήνες τα παιδιά που είναι μικρότερα των 5 ετών και είχαν στενή επαφή με μεταδοτική εστία.
Με τα εκατομμύρια των ανθρώπων που πεθαίνουν ετησίως, η παγκόσμια κοινότητα πρέπει να κοιτάξει στα “μάτια” τη φυματίωση και να ενθαρρύνει νέες έρευνες για ένα αποτελεσματικό εμβόλιο.
Ευάγγελος Μιχαήλ, παιδίατρος
Νικόλαος Γιουρτούμας, ειδικός καρδιολόγος
Ρενέ Πυώ 10 - Πύλος
