Σε κάθε περίπτωση όμως, η επιλογή του εξειδικευμένου χειρουργού είναι καθοριστική. Ο χειρουργός που θα αναλάβει την επέμβαση θα πρέπει να είναι σε θέση να εκτελέσει μία ριζική και θεραπευτική χειρουργική επέμβαση εξ αρχής, ελαχιστοποιώντας τον κίνδυνο εμφάνισης μελλοντικών υποτροπών και διασφαλίζοντας παράλληλα, το βέλτιστο θεραπευτικό αποτέλεσμα για τον ασθενή του.
Πόσο συχνή είναι η υποτροπή καρκίνου του θυρεοειδούς;
Ο θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς είναι η συνηθέστερη μορφή καρκίνου του θυρεοειδούς (αντιστοιχεί στο 80 – 85 % του συνόλου των καρκίνων θυρεοειδούς). Αυτή η μορφή καρκίνου θυρεοειδούς έχει γενικά «καλή» βιολογική συμπεριφορά. Παρά ταύτα, η υποτροπή (επανεμφάνιση) της νόσου δεν είναι σπάνια και παρατηρείται σε ποσοστό που φθάνει έως 20 – 30 %. Οι υποτροπές αυτές συνήθως παρατηρούνται μέσα στην πρώτη δεκαετία μετά την αρχική θεραπευτική αντιμετώπιση.
Οι περισσότερες από τις υποτροπές αυτές (80 %) παρατηρούνται στον τράχηλο μόνο και χαρακτηρίζονται σαν «τοπικο-περιοχικές» υποτροπές (locoregional recurrences). Οι περιοχικές υποτροπές στον τράχηλο αφορούν τους τραχηλικούς λεμφαδένες (στο 75 % των ασθενών). Οι τοπικές υποτροπές στον τράχηλο αφορούν το υπόλειμμα του θυρεοειδούς (αν υπάρχει, 20 %) ή την τραχεία και τους παρακείμενους μυς (5 %). Στο υπόλοιπο 20 % των ασθενών η υποτροπή της νόσου εκδηλώνεται υπό τη μορφή μακρινών μεταστάσεων (distant metastases). Συνηθέστατα, οι μακρινές μεταστάσεις εντοπίζονται στους πνεύμονες (αντιστοιχούν στο 60 % των μακρινών μεταστάσεων).
H πιθανότητα υποτροπής είναι ακόμη μεγαλύτερη για το σπανιότερο μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς. Τέλος, τα ποσοστά υποτροπής (τοπική αλλά και μακρινές μεταστάσεις) είναι εξαιρετικά υψηλά (~ 95 – 99 %) στο -ευτυχώς- πολύ σπανιότερο αναπλαστικό (αδιαφοροποίητο) καρκίνωμα θυρεοειδούς.
Από ποιους παράγοντες επηρεάζεται η πιθανότητα εμφάνισης υποτροπών;
Η πιθανότητα εμφάνισης υποτροπής του καρκίνου θυρεοειδούς εξαρτάται από πολλούς παράγοντες που κατά κύριο λόγο σχετίζονται με την νόσο αυτή καθ’ αυτή. Αναλυτικότερα, ο ιστολογικός τύπος και υπότυπος, καθώς και το στάδιο της νόσου επηρεάζουν σημαντικά τις πιθανότητες υποτροπής. Για παράδειγμα, όπως αναφέρθηκε παραπάνω, η πιθανότητα υποτροπής είναι εξαιρετικά μεγάλη στο αδιαφοροποίητο (αναπλαστικό) καρκίνωμα θυρεοειδούς, μικρότερη στο θηλώδες καρκίνωμα και ενδιάμεση στο μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς. Παράλληλα, άλλα ευρήματα που προκύπτουν από την ιστολογική εξέταση και στον ανοσοϊστοχημικό έλεγχο αξιολογούνται προσεκτικά από τον ειδικό, καθώς μπορεί να συνοδεύονται από αυξημένη πιθανότητα υποτροπής.
Και φυσικά, δεν θα πρέπει να παραγνωρίζουμε τον ρόλο των προβλημάτων που σχετίζονται με την ίδια τη θεραπευτική αντιμετώπιση του ασθενούς. Κάθε λάθος ή παράλειψη όσον αφορά την αρχική θεραπευτική αντιμετώπιση του καρκίνου θυρεοειδούς θα έχει σαν αποτέλεσμα την δυσμενή εξέλιξη της νόσου και την αύξηση της πιθανότητας υποτροπής. Για παράδειγμα, μία μη ριζική (μη θεραπευτική) χειρουργική επέμβαση ή η παράλειψη της χορήγησης ραδιενεργού ιωδίου (όταν χρειάζεται) είναι παράγοντες που αυξάνουν σημαντικά την πιθανότητα υποτροπής
Τι σημαίνει η εμφάνιση υποτροπής για τον ασθενή; Πώς επηρεάζεται η πορεία της νόσου;
Η εμφάνιση υποτροπής του καρκίνου θυρεοειδούς σημαίνει για τον ασθενή την αρχή μιας νέας διαδικασίας διαγνωστικής διερεύνησης, αλλά και εφαρμογής νέων θεραπευτικών μέτρων. Αυτό έχει προφανή αποτελέσματα για την ψυχολογία του ασθενούς, ενώ συνοδεύεται και από κάποιου βαθμού ταλαιπωρία για ένα πρόβλημα που μπορεί αρχικά να έχει θεωρηθεί ότι έχει επιλυθεί. Η οικονομική επιβάρυνση είναι μία άλλη παράμετρος που δεν θα πρέπει να αγνοείται.
Παρά ταύτα, στο θηλώδες καρκίνωμα του θυρεοειδούς, με τη σωστή θεραπευτική αντιμετώπιση μπορεί να επιτευχθεί ίαση ενός πολύ υψηλού ποσοστού ασθενών. Από τους ασθενείς αυτούς, το 70 % παραμένει «ελεύθερο νόσου» σε βάθος 10ετίας.
Θανατηφόρα έκβαση παρατηρείται σε ένα αρκετά μικρό ποσοστό (5 %) των ασθενών που παρουσίασαν υποτροπή του θηλώδους καρκίνου θυρεοειδούς. Σχεδόν όλοι αυτοί οι ασθενείς που καταλήγουν από την νόσο μετά την εμφάνιση υποτροπής είχαν προχωρημένη νόσο εξ αρχής (νόσος σταδίου IV). Πρακτικά, όταν δεν υπάρχουν μακρινές μεταστάσεις, σπάνια το θηλώδες καρκίνωμα θυρεοειδούς έχει θανατηφόρα έκβαση.
Ποιος είναι ο ρόλος της χειρουργικής στην αντιμετώπιση των μεταγενέστερων υποτροπών;
Η χειρουργική έχει κεντρικό ρόλο στην αντιμετώπιση της υποτροπής του θηλώδους καρκίνου θυρεοειδούς.
Σε περίπτωση τοπικής υποτροπής στον τράχηλο (π.χ. στην κοίτη του θυρεοειδούς ή σε τυχόν κολόβωμα θυρεοειδούς) έχει θέση η χειρουργική εκτομή της υποτροπής. Σε περίπτωση υποτροπής στους λεμφαδένες του τραχήλου (περιοχική υποτροπή) έχει θέση ο λεμφαδενικός καθαρισμός του τραχήλου, η έκταση του οποίου καθορίζεται με βάση τα ευρήματα της χαρτογράφησης των λεμφαδένων. Αν υπάρχει λεμφαδενική υποτροπή, ενώ έχει ήδη προηγηθεί λεμφαδενικός καθαρισμός τότε γίνεται εκτομή του προσβεβλημένου ή προσβεβλημένων λεμφαδένων και όχι τυπικός ανατομικός λεμφαδενικός καθαρισμός (καθώς αυτός έχει ήδη προηγηθεί). Η επικουρική θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο μετά την χειρουργική εκτομή είναι μία θεραπευτική επιλογή που θα πρέπει να εξετάζεται πάντα σαν ενδεχόμενο. Εντούτοις, συχνά οι λεμφαδενικές μεταστάσεις δεν προσλαμβάνουν το ραδιενεργό ιώδιο, πράγμα που καθιστά ανώφελη αυτή τη μορφή θεραπείας σε αυτές τις περιπτώσεις.
Η αντιμετώπιση των μακρινών μεταστάσεων είναι πιο περίπλοκη και θα πρέπει να γίνεται με τη συνεργασία γιατρών διαφόρων ειδικοτήτων. Η χειρουργική εκτομή θα μπορούσε να έχει ρόλο όταν πρόκειται για μονήρεις εντοπισμένες μακρινές μεταστάσεις που δεν μπορούν να αντιμετωπιστούν με άλλο τρόπο. Η χορήγηση ραδιενεργού ιωδίου είναι πάντα μία επιλογή υπό την προϋπόθεση ότι οι μεταστάσεις προσλαμβάνουν το ραδιενεργό ιώδιο. Σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να χρειαστεί η χορήγηση χημειοθεραπείας ή και ακτινοθεραπείας.
Η επιλογή ενός εξειδικευμένου χειρουργού τι ρόλο παίζει στην ελαχιστοποίηση του κινδύνου εμφάνισης υποτροπής;
Η παράμετρος «χειρουργός» έχει πολύ μεγάλη σημασία για την ελαχιστοποίηση της πιθανότητας εμφάνισης υποτροπής του καρκίνου θυρεοειδούς. Ο χειρουργός που θα αναλάβει την αντιμετώπιση του ασθενούς με καρκίνο θυρεοειδούς θα πρέπει να είναι εξειδικευμένος στη χειρουργική θυρεοειδούς και αυτό για δύο λόγους:
Πρώτον, για το σωστό σχεδιασμό της επέμβασης. Είναι προφανές ότι η χειρουργική αντιμετώπιση του καρκίνου θυρεοειδούς θα πρέπει να εξατομικεύεται ανάλογα με τα δεδομένα του κάθε ασθενούς. Η θυρεοειδεκτομή δεν είναι η κατάλληλη επέμβαση για όλους τους ασθενείς με καρκίνο θυρεοειδούς. Ο χειρουργός θα πρέπει επίσης, να έχει αποκρυσταλλωμένη γνώμη και για το θέμα του προφυλακτικού κεντρικού λεμφαδενικού καθαρισμού. Με άλλα λόγια, ο έμπειρος χειρουργός θυρεοειδούς θα επιλέξει την κατάλληλη χειρουργική επέμβαση με βάση τα ευρήματα του πολύ προσεκτικού προεγχειρητικού ελέγχου. Κεντρικό ρόλο στον προεγχειρητικό έλεγχο παίζει η χαρτογράφηση των λεμφαδένων τραχήλου, που θα πρέπει να γίνεται από εξειδικευμένο και έμπειρο ακτινολόγο. Η έκταση του λεμφαδενικού καθαρισμού επιλέγεται από τον έμπειρο χειρουργό με βάση τα ευρήματα της χαρτογράφησης λεμφαδένων.
Δεύτερον, η επιλογή ενός εξειδικευμένου και έμπειρου χειρουργού εγγυάται τη σωστή και ασφαλή εκτέλεση της επέμβασης. Ο χειρουργός θα πρέπει να είναι σε θέση να εκτελέσει όχι μόνο την ολική θυρεοειδεκτομή, αλλά και τον (ταυτόχρονο) λεμφαδενικό καθαρισμό τραχήλου, αν και όταν αυτό απαιτηθεί. Θα πρέπει επίσης, να είναι σε θέση να επιλέξει το κατάλληλο είδος λεμφαδενικού καθαρισμού τραχήλου, με βάση τα ευρήματα της προσεκτικής προεγχειρητικής χαρτογράφησης τραχήλου. Η επέμβαση θα πρέπει να είναι τεχνικά άρτια (‘lege artis’). Για παράδειγμα, όταν γίνεται «ολική» θυρεοειδεκτομή αυτή θα πρέπει να είναι πράγματι ολική και να μην παραμένει υπόλειμμα θυρεοειδικού ιστού που μπορεί να δημιουργήσει προβλήματα στην μελλοντική πορεία του ασθενούς. Επίσης, όταν υπάρχουν λεμφαδενικές μεταστάσεις θα πρέπει ο λεμφαδενικός καθαρισμός να επιτύχει την πλήρη αφαίρεσή τους. Είναι προφανές ότι αν ο χειρουργός «αφήσει» πίσω του νόσο (καρκινικά κύτταρα), τότε η υποτροπή του καρκίνου είναι σίγουρη. Με άλλα λόγια, ο χειρουργός θα πρέπει να είναι σε θέση να εκτελέσει μία ριζική και θεραπευτική χειρουργική επέμβαση εξ αρχής.
Η σημασία της εμπειρίας του χειρουργού έχει και μία άλλη εξίσου σημαντική οπτική, το θέμα της ασφάλειας. Κάθε επέμβαση που θα επιλέξει ο χειρουργός (ολική θυρεοειδεκτομή, με ή χωρίς λεμφαδενικό καθαρισμό, η έκταση του οποίου ποικίλλει) θα πρέπει να γίνεται με την μέγιστη δυνατή ασφάλεια. Και στο θέμα αυτό έχει ιδιαίτερη σημασία η εμπειρία του χειρουργού. Έχει βρεθεί σε αρκετές μελέτες, ότι όσο πιο μεγάλη είναι η εμπειρία του χειρουργού στις επεμβάσεις θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών, τόσο μικρότερη είναι η πιθανότητα εμφάνισης επιπλοκών.
Για αναλυτική ενημέρωση πάνω στο θέμα μπορείτε να απευθύνεστε στον Χειρουργό Ενδοκρινών Αδένων (Θυρεοειδούς-Παραθυρεοειδών) , κ. Γιώργο Σακοράφα, ΜD, PhD, στα τηλέφωνα 210 7487318 & 697 706 8223.
Ο κος Γιώργιος Σακοράφας ήταν Συντονιστής Διευθυντής Χειρουργικής Κλινικής Νοσοκομείου ‘ΑΓΙΟΣ ΣΑΒΒΑΣ & Επ. Καθηγητής Χειρουργικής Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών.
